2024年4月，李女士因左侧甲状腺乳头状癌在某医院接受标准手术治疗后痊愈出院。同年6月，李女士通过互联网保险平台投保某保险公司的“甲状腺恶性肿瘤复发相关医疗保险”，保险责任包含20万元甲状腺恶性肿瘤复发疾病保险金及100万元相应医疗费用保障，保险期间为一年。
2025年3月，李女士因身体不适复查，确诊右侧甲状腺存在微小乳头状癌，遂再次接受手术治疗。术后，李女士向保险公司申请理赔。
保险公司认为，李女士在投保前已存在“双侧甲状腺结节样病灶”，未如实履行健康告知义务，所以不符合投保条件，且李女士本次右侧甲状腺癌属于“新发”而非条款约定的“首次复发”，因此拒绝理赔。
双方协商未果，李女士诉至法院，要求保险公司支付保险理赔金20余万元。
法院经审理查明，本案中的互联网投保流程虽设有《健康告知》页面，但未设置强制阅读时间或对每一项告知内容进行重点提示与核实。保险公司作为专业机构及格式条款提供方，未能就该对合同订立有重大影响的免责条款履行充分的提示与明确说明义务，应承担不利后果。同时，在拒赔后直至保险期间届满，保险公司从未行使合同解除权，该权利因逾期未行使而消灭。
保险公司在案涉保险条款中对“首次复发”的定义专业且抽象，从普通消费者的通常理解和合理期待出发，李女士在投保后短期内，于对侧甲状腺再次确诊同一种类的恶性肿瘤（乳头状癌），这完全符合一个投保“复发险”的消费者对于“疾病复发”的自然认知和投保目的。
根据民法典相关规定，对格式条款有两种以上解释的，应当作出不利于提供格式条款一方的解释。保险公司未能证明，其在缔约时已就该易引发争议的专业概念向投保人进行了清晰无歧义的说明。因此，应作有利于被保险人的解释，认定李女士的情形属于保险责任范围。
最终，法院支持了李女士的诉讼请求。
互联网投保的便捷性不能以牺牲消费者知情权为代价。单纯的“点击通过”流程设计等缺乏确保投保人真正阅读并理解关键条款的有效机制，很可能不被司法认可为已履行法定的提示说明义务。
在保险条款的专业性与消费者一般认知存在鸿沟时，保险产品，尤其是面向普通大众的健康险，其条款解释应贴近社会公众的普遍认知。当保险条款中的专业术语（如本案中的“复发”）与公众通常理解存在偏差时，若保险公司未对该术语作出特别提示和明确释明，法院很可能优先保护消费者的合理投保期待，而非机械适用格式条款的字面含义。
保险公司作为专业金融机构，应当在投保流程中设置有效机制，如强制阅读时长、关键条款突出显示、重要内容问答确认等，确保投保人能够充分了解健康告知、责任免除、核心术语定义等关键信息，这是互联网保险合规经营的基本要求。
消费者投保互联网保险时，应充分重视健康告知和保险条款的阅读环节，切勿因流程便捷而草率操作。若对条款中的专业术语、责任范围、免责情形等存在疑问，应及时通过平台客服、投保顾问等渠道核实，必要时留存沟通记录，避免因信息理解偏差影响后续理赔。若遭遇保险公司以合同中的晦涩条款为由不合理拒赔，可依据民法典、保险法等相关规定，通过协商、投诉或诉讼等方式维护自身合法权益。
《中华人民共和国保险法》
第十六条 订立保险合同，保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知。
投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除合同。
前款规定的合同解除权，自保险人知道有解除事由之日起，超过三十日不行使而消灭。自合同成立之日起超过二年的，保险人不得解除合同；发生保险事故的，保险人应当承担赔偿或者给付保险金的责任。
第十七条 订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。
对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。
《最高人民法院关于适用＜中华人民共和国保险法＞若干问题的解释（二）》
第九条保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条第二款规定的“免除保险人责任的条款”。
保险人因投保人、被保险人违反法定或者约定义务，享有解除合同权利的条款，不属于保险法第十七条第二款规定的“免除保险人责任的条款”。
第十三条 保险人对其履行了明确说明义务负举证责任。
投保人对保险人履行了符合本解释第十一条第二款要求的明确说明义务在相关文书上签字、盖章或者以其他形式予以确认的，应当认定保险人履行了该项义务。但另有证据证明保险人未履行明确说明义务的除外。
《中华人民共和国民法典》
第四百九十六条 格式条款是当事人为了重复使用而预先拟定，并在订立合同时未与对方协商的条款。
采用格式条款订立合同的，提供格式条款的一方应当遵循公平原则确定当事人之间的权利和义务，并采取合理的方式提示对方注意免除或者减轻其责任等与对方有重大利害关系的条款，按照对方的要求，对该条款予以说明。提供格式条款的一方未履行提示或者说明义务，致使对方没有注意或者理解与其有重大利害关系的条款的，对方可以主张该条款不成为合同的内容。
第四百九十八条 对格式条款的理解发生争议的，应当按照通常理解予以解释。对格式条款有两种以上解释的，应当作出不利于提供格式条款一方的解释。格式条款和非格式条款不一致的，应当采用非格式条款。
供稿：荣晨凯
编辑：孔玉婷
审核：王潇