诉讼退费信息确认书

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根据《中华人民共和国民事诉讼法》第一百二十一条、《诉讼费用交纳办法》第五十三条之规定，你在本院办理的     

             号案件需办理退费，以下是你立案时预留的退费账号，请核对无误后提交法院，如需变更账户信息，请正确填写变更表。

预留退费账户信息：

变更退费账户信息：

诉讼退费收款人名称原则上不得变更，如因客观原因确需变更的，须向法院提交书面申请并审批同意后，携带以下材料前往法院办理退费：

1.当事人委托代理人办理退费申请的，代理人须提供经当事人本人签字的代办授权委托书；当事人为法人的，须提供加盖公章的委托书；

2.委托人有效身份证复印件；

3.办理人有效身份证原件、复印件；

4.当事人诉讼退费信息确认书。

□ 我已阅读（听明白)本确认书的告知事项，提供的上栏银行账号正确、有效。

□ 我已阅读(听明白)本确认书的告知事项，但无银行账户，需指定使用他人银行账号，提供的上栏银行账号正确、有效。

   确认人签字印章:               

               日期：             

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