江苏省无锡市锡山区人民法院
交通事故案件要素表
说明
1. 本表可以帮助您更好地梳理诉请，并针对诉请进行举证，也可以帮助我们更快捷地审理您的案件，所以请您务必认真阅读、如实填写。
2. 您在本表中所填写内容属于您依法向法院所作的陈述，您填写的要素表，本院将会依法送达给其他当事人。
3.本表的设计是针对普通交通事故案件，其中有些项目可能与您的案件无关，对于您认为与您案件无关的项目可以填“无”或不填。对于本表中有遗漏的项目，可以在本表中另行填写。原告方填写完成诉讼请求确认书后向本院提交，并按照对方当事人的人数提出副本。被告方根据原告方填写的事项及提供的证据，直接在“被告意见”拦填写被告意见，不要遗漏。
4. ★特别提示★
《中华人民共和国民事诉讼法》第十三条第一款：民事诉讼应当遵循诚实信用原则。若诉讼参加人违反上述规定，进行虚假陈述（是指诉讼参加人违反诚实信用原则，在诉讼过程中直接或间接故意对案件事实作虚假、误导性陈述，妨害人民法院查明案件事实的行为），法院将视诉讼参加人存在的违法情形情节，依照《中华人民共和国民事诉讼法》和江苏省无锡市中级人民法院《关于在民事诉讼中规制虚假陈述的若干意见》的有关规定依法严肃处理。
诉讼请求确认书
原告诉请项目 | 金额及计算方式 | 对应证据 | 被告意见 | ||
1 | 医疗费 | ||||
* | 有无医保统筹支付 | ||||
2 | 住院伙食补助费 | ||||
3 | 营养费 | ||||
4 | 护理费 | ||||
5 | 误工费 | ||||
6 | 死亡/残疾赔偿金 （可列明被扶养人生活费） | ||||
7 | 残疾辅助器具费用 | ||||
8 | 精神损害抚慰金 | （交强险优先赔付□是□否） | |||
9 | 交通费 | ||||
10 | 丧葬费 | ||||
11 | 财产损失 | ||||
12 | 其他 （ ） | ||||
合计 | 元 | ||||
被告、第三人垫付情况：□无；□有 | |||||
按照赔偿责任比例（写明要求各被告承担何种赔偿责任、比例以及承担赔偿责任的顺序）计算的金额 | 被告意见 | ||||
当事人（签名/盖章）： 日期：
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