江苏省无锡市锡山区人民法院

确认劳动关系纠纷案件要素表

（起诉联）

（    ）苏     民初     号

请填写与案件相关的以下内容：

一、入职的详细经过，有无办理入职手续及签订劳动合同（何时何地何故或经何人介绍入用人单位，由何人接待，与何人商谈等，尽可能详细描述）：

二、工作时间如何约定（一周工作几天，每天上下班时间）：

三、工资报酬如何约定（金额、发放时间、发放方式）：

                                                                      四、实际工作中的工作时间是怎样，有无考勤及考勤方式：

五、实际工作后工资报酬如何发放（发放时间及发放方式）：

六、劳动者受伤及治疗的详细经过（时间、地点、过程、何人送医治疗等）：

七、受伤后医疗费由谁支付，支付的金额：

八、受伤后，用人单位有无支付何款项：

九、受伤后劳动者有无再去单位上班？何时开始上班？到何时不再上班？                                                                      

十、申请仲裁时间：    年    月    日。

十一、仲裁请求：                                                 （与诉状一致的填写：“与诉状一致”；有不一致的详细填写） 。

十二、仲裁结果：                                                     。

十三、需要补充说明的其他与案件相关的事项：

                                                                    。

 请对上述内容重新核对（共两页），确认后签名。

                原告或委托诉讼代理人（签名）：

     年      月      日 

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