江苏省无锡市锡山区人民法院

劳动争议案件要素表

（起诉联）

（    ）苏     民初     号

请填写与案件相关的以下内容：

一、入职时间：     年    月    日（如存在多次入职，请填写最近一次入职时间）。

二、签订书面劳动合同的时间及合同期限：    年    月    日签订了合同期限自    年    月    日起至    年    月    日止（未签订书面劳动合同的写明“未签”，如有签订多份的，请在下方横线内逐份载明）。

三、劳动者工作岗位：                            （如合同约定与实际工作岗位不一致的，分别列出合同约定岗位和实际工作岗位）。

四、合同约定的工时制度           、每月工资数额及工资构成：                       

                                                                    。

五、劳动者实际实行的工时制度           、领取的每月工资数：         工资构成：                                  （如与第四项相同可写：“同四”）。

六、办理社会保险的时间和险种：                     （未办的写明未办理社会保险）。

七、加班时间：正常工作日加班时间：     小时、法定休息日加班时间：     小时/天、法定节假日加班时间：     小时/天（休息日及法定节假日加班请勾选单位）。

八、加班工资计算基数：         ，加班工资的计算方法及期间：                                                    。（可另附纸）

九、尚未发放的工资金额：         ，计算方法及期间：                  。

十、双方解除或终止劳动关系前十二个月劳动者的月平均工资数额：               。

十一、解除或终止劳动关系的时间：      年    月    日（指解除或终止的意思表示告知到相对方的时间），解除或终止的方式：                     。（如短信、电话、当面口头通知、电子邮件、通知书、公告等其他书面通知）。

十二、双方解除或终止劳动关系的提出者：              ，解除或终止劳动关系的原因：                               。

十三、用人单位单方解除的是否提前告知工会组织：                        。

十四、双方发生劳动争议的时间：    年    月    日。

十五、劳动者的工作年限：               。

十六、申请仲裁时间：    年    月    日。

十七、仲裁请求：                                                 （与诉状一致的填写：“与诉状一致”；有不一致的详细填写） 。

十八、仲裁结果：                                                     。

十九、需要说明的其他事项：                                           。

请对上述内容重新核对（共两页），确认后签名。

                          原告或委托诉讼代理人（签名）：

     年      月      日 

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