江苏省无锡市锡山区人民法院

工伤保险待遇纠纷案件要素表

（起诉联）

（    ）苏     民初     号

请填写与案件相关的以下内容：

一、入职时间：     年    月    日（如存在多次入职，请填写最近一次入职时间）。

二、签订书面劳动合同的时间及合同期限：    年    月    日签订了合同期限自    年    月    日起至    年    月    日止（未签订书面劳动合同的写明“未签”，如有签订多份的，请在下方横线内逐份载明）。

三、劳动者工作岗位：                            （如合同约定与实际工作岗位不一致的，分别列出合同约定岗位和实际工作岗位）。

四、办理社会保险的时间和险种：                     （未办的写明未办理社会保险）。

五、受伤前月平均工资：                     。

六、发生工伤时间：     年     月      日；死亡时间：     年    月    日。

七、住院起止时间：   年   月   日至   年    月    日。

八、停工留薪期起止时间：    年   月     日至   年    月   日。

九、工伤实际产生的各项费用：医疗费数额：         ；假肢安装费数额：         ；伙食补助费数额：         ；交通费数额：         ；丧葬费：         ；其他：         。

十、工伤认定时间：     年     月     日；认定结果：         ；

十一、伤残等级鉴定时间：    年    月    日；鉴定结果：         。

十二、受伤后至劳动能力鉴定前发放的工资/生活费数额：         

十三、解除或终止劳动关系的时间：      年    月    日（指解除或终止的意思表示告知到相对方的时间），解除或终止的方式：                     。（如短信、电话、当面口头通知、电子邮件、通知书、公告等其他书面通知）。

十四、双方解除或终止劳动关系的提出者：              ，解除或终止劳动关系的原因：                               。

十五、申请仲裁时间：    年    月    日。

十六、仲裁请求：                                                 （与诉状一致的填写：“与诉状一致”；有不一致的详细填写；用人单位为原告的此项可不填写） 。

十七、仲裁结果：                                                     。

十八、需要说明的其他事项：                                           。

请对上述内容重新核对（共两页），确认后签名。

                          原告或委托诉讼代理人（签名/盖章）：

     年      月      日 

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