当事人信息

原告(法人、非法人组织)

名称：

住所地(主要办事机构所在地):

注册地/登记地：

法定代表人/主要负责人：       职务：      联系电话：

统一社会信用代码：

类型：有限责任公司口股份有限公司口上市公司口其他企业法人口 事业单位口社会团体口基金会口社会服务机构口机关法人口农村集体经济组织法人口 城镇农村的合作经济组织法人口基层群众性自治组织法人口个人独资企业口合伙企业口不具有法人资格的专业服务机构口 国有口(控股口参股口)民营口

原告(自然人)

姓名：

性别：男口女口

出生日期：    年    月     日          民族：

工作单位：            职务：            联系电话：

住所地(户籍所在地):

经常居住地：

委托诉讼代理人

有口

姓名：      单位：        职务：       联系电话：

代理权限： 一般授权口  特别授权口

无口

送达地址(所填信息除书面特别  声明更改外，适用于案件一审、 二审、再审所有后续程序)及收

件人、联系电话

地址：

收件人：

电话：

是否接受电子送达

是口方式：短信    微信_      传真        邮箱      

其他     

否口

被告(自然人)

姓名：

性别：男口女口

出生日期：     年    月     日

民族：

工作单位：            职务：             联系电话：

住所地(户籍所在地):

经常居住地：

第三人(法人、非法人组织)

名称：

住所地(主要办事机构所在地):

注册地/登记地：

法定代表人/主要负责人：         职务：      联系电话，

统一社会信用代码：

类型：有限责任公司口股份有限公司口上市公司口其他企业法人口

事业单位口社会团体口基金会口社会服务机构口机关法人口

农村集体经济组织法人口 城镇农村的合作经济组织法人口

基层群众性自治组织法人口个人独资企业口合伙企业口不具有法人资格的专业服务机构口 国有口(控股口参股口)民营口

第三人(自然人)

姓名：

性别：男口女口

出生日期：     年 民族

工作单位

月    日

职务：

联系电话

住所地(户籍所在地):

经常居住地：

诉讼请求和依据

(原告主张支付全部未付租金时，填写第1项至第3项；原告主张解除

合同时，填写第4项、第5项；第6项至第10项为共同项)

1.支付全部未付租金

到期未付租金  元、未到期租金  元、留购价款  元(人民币，下同；

如外币需特别注明)

2.违约金、滞纳金、损害赔偿金

截至   年  月   日止，违约金      元，滞纳金    元，损害赔偿金

元；自    之后的违约金、滞纳金、损害赔偿金，以    元为基数按照

标准计算至全部款项实际付清之日

明细：

3.是否确认租赁物归原告所有

是口

否口

4.请求解除合同

判令解除融资租赁合同口

确认融资租赁合同已于   年  月  日解除口

5.返还租赁物，并赔偿因解除合 同而受到的损失

支付全部未付租金       元，到期未付租金  元、未到期租金  元、留

购价款  元(如约定)

截至   年  月   日止，违约金      元，滞纳金     元，损害赔偿金

元

自    之后的违约金、滞纳金、损害赔偿金，以    元为基数按照

标准计算至全部款项实际付清之日

明细：

6.是否主张担保权利

是口   内容：

否口

7.是否主张实现债权的费用

是口  费用明细：

否口

8.其他请求

9.标的总额

10.请求依据

合同约定

法律规定：

约定管辖和诉讼保全

1.有无仲裁、法院管辖约定

有口  合同条款及内容：

无口

2.是否申请财产保全措施

已经诉前保全：是口    保全法院：   保全时间：

否口

申请诉讼保全：是口

否口

事实和理由

1.合同的签订情况(名称、编号、 签订时间、地点)

3.租赁物情况(租赁物的选择、 名称、规格、质量、数量等)

4.合同约定的租金及支付方式

租金      元；

以现金口转账口票据口         (写明票据类型)其他口       _方式一

次性口分期口支付

分期方式：

5.合同约定的租赁期限、费用

租赁期间自    年  月   日起至    年  月   日止

除租金外产生的    费用，由     承担

6.到期后租赁物归属

归承租人所有口

归出租人所有口

留购价款     元

7.合同约定的违约责任

8.是否约定加速到期条款

是口具体内容：

否口

9.是否约定回收租赁物条件

是口具体内容：

否口

10.是否约定解除合同条件

是口具体内容

否口

11.租赁物交付时间

于    年  月   日交付租赁物

12.租赁物情况

质量符合约定或者承租人的使用目的口

存在瑕疵口  具体情况：

13.租金支付情况

自   年月  日至 逾期但已支付租金 明细：

年 月  日，按约定缴纳租金，已付租金    元

元

14.逾期未付租金情况

自  年月 日起，开始欠付租金，截至  年 月 日，欠付租金

元、违约金    元，滞纳金        元，损害赔偿金   元，共计    元

明细：

15.是否签订物的担保(抵押、质

押)合同

是口

否口

签订时间：

16.担保人、担保物

担保人

担保物：

17.是否最高额担保(抵押、质押)

是口   担保债权的确定时间：

担保额度：

否口

18.是否办理抵押、质押登记

是口  正式登记口

预告登记口

否口

19.是否签订保证合同

是口  签订时间：     保证人：

主要内容：

否口

21.其他担保方式

是口   形式：   签订时间：

否口

22.其他需要说明的内容(可另附 页 )

23.证据清单(可另附页)