当事人信息

原告(法人、非法人组织)

名称：

住所地(主要办事机构所在地):

注册地/登记地：

法定代表人/主要负责人：       职务：      联系电话：

统一社会信用代码：

类型：有限责任公司口股份有限公司口上市公司口其他企业法人口 事业单位口社会团体口基金会口社会服务机构口机关法人口农村集体经济组织法人口 城镇农村的合作经济组织法人口基层群众性自治组织法人口个人独资企业口合伙企业口不具有法人资格的专业服务机构口 国有口(控股口参股口)  民营口

委托诉讼代理人

有口

姓名：

单位：              职务：             联系电话：

代理权限： 一般授权口 特别授权口

无口

送达地址(所填信息除书面特别  声明更改外，适用于案件一审、 二审、再审所有后续程序)及收  件人、联系电话

地址：

收件人：

电话：

是否接受电子送达

是口  方式：短信    微信     传真         邮箱       其他

否口

名称：

住所地(主要办事机构所在地):

注册地/登记地：

法定代表人/主要负责人：       职务：        联系电话：

统一社会信用代码：

被告(自然人)

姓名：

性别：男口女口

出生日期：     年     月    日       民族：

工作单位：            职务：             联系电话：

住所地(户籍所在地):

经常居住地：

第三人(法人、非法人组织)

名称：

住所地(主要办事机构所在地):

注册地/登记地：

法定代表人/主要负责人：          职务：         联系电话：

统一社会信用代码：

类型：有限责任公司口股份有限公司口上市公司口其他企业法人口 事业单位口社会团体口基金会口社会服务机构口机关法人口农村集体经济组织法人口 城镇农村的合作经济组织法人口基 层群众性自治组织法人口个人独资企业口合伙企业口不具有法人资格的专业服务机构口 国有口(控股口参股口) 民营口

第三人(自然人)

姓名：

性别：男口女口

出生日期：     年    月     日 工作单位：             职务： 住所地(户籍所在地):

经常居住地：

民族：

联系电话，

诉讼请求和依据

1.理赔款

支付理赔款       元(人民币，下同；如外币需特别注明);

2.保险费、违约金等

截至    年  月   日止，欠保险费、违约金等共计        儿

自   年   月  日之后的保险费、违约金等各项费用按照保证保险合同约定

计算至实际清偿之日止

明细：

3.是否主张实现债权的费用

是口  费用明细：

否口

5.标的总额

6.请求依据

合同约定：

法律规定：

约定管辖和诉讼保全

1.有无仲裁、法院管辖约定

有口  合同条款及内容：

无口

2.是否申请财产保全措施

已经诉前保全：是口    保全法院：    保全时间：

否口

申请诉讼保全：是口

否口

事实与理由

1.保证保险合同的签订情况(合  同名称、主体、签订时间、地点

行等)

2.保证保险合同的主要约定

保证保险金额：

保费金额：

保险期间：

保险费缴纳方式：

理赔条件：

理赔款项和未付保费的追索：

违约事由及违约责任：

特别约定：

其他：

3.是否对被告就保证保险合同

主要条款进行提示注意、说明

是口     提示说明的具体方式以及时间地点

否口

4.被告借款合同的主要约定(借   款金额、期限、用途、利息标准、 还款方式、担保、违约责任、解

除条件、管辖约定)

自   年  月  日起，开始逾期不还，截至   年

款本金  元、利息  元、罚息     元、复利

约金   元、手续费  元

明细：

月  日，被告  欠付借

元、滞纳金   元、违

6.保证保险合同的履行情况

原告于  年 月 日进行了理赔，代被告清偿债务，共赔款     元，于

年  月  日取得权益转让确认书

7.追索情况

原告于  年 月  日通知被告并向其追索

被告已支付保费  元，归还借款    元；尚欠保费   元，欠付借款本

金  元、利息  元、罚息   元、复利      元、滞纳金   元、违约金

元、手续费  元

明细：

8.其他需要说明的内容(可另附 页 )

9.证据清单(可另附页)