第三人(自然人) | 姓名: 性别:男口女口 出生日期: 年 月 日 民族: 工作单位: 职务: 联系电话 住所地(户籍所在地): 经常居住地: |
诉讼请求和依据 | |
1.透支本金 | 截至 年 月 日止,尚欠本金 元(人民币,下同;如为外币 需特别注明); |
2.利息、罚息、复利、滞纳金、 违约金、手续费等 | 截至 年 月 日止,欠利息、罚息、复利、滞纳金、违约金、手续费 等共计 元 自 年 月 日之后的利息、罚息、复利、滞纳金、违约金以及手续费等 各项费用按照信用卡领用协议计算至实际清偿之日止 明细: |
3.是否主张担保权利 | 是口 内容: 否口 | ||
4.是否主张实现债权的费用 | 是口 费用明细 否口 | ||
6.其他请求 | |||
7.标的总额 | |||
8.请求依据 | 合同约定 法律规定: | ||
约定管辖和诉讼保全 | |||
1.有无仲裁、法院管辖约定 | 有口 合同条款及内容: 无口 | ||
2.是否申请财产保全措施 | 已经诉前保全:是口 保全法院: 保全时间: 否口 申请诉讼保全:是口 否口 | ||
事实和理由 | |||
1.信用卡办理情况(信用卡卡号、 信用卡登记权利人、办卡时间、 办卡行等) | |||
2.信用卡合约的主要约定 | 透支金额: 利息、罚息、复利、滞纳金、违约金、手续费等的计算标准 违约责任: 解除条件: | ||
3.是否对被告就信用卡合约主要 条款进行提示注意、说明 | 是口 提示说明的具体方式以及时间地点: 否口 | ||
4.被告已还款金额 | 元 | ||
5.被告逾期未还款金额 | 逾期时间: 截至 年 月 日,被告 元、复利 元、滞纳金 |
欠付信用卡本金 元、利息 元、违约金 元、手续费 |
元、罚息 元 |
6.是否向被告进行通知和催收 | 是口 具体情况: 否口 | ||
7.是否签订物的担保(抵押、质 押)合同 | 是口 签订时间: 否口 |
8.担保人、担保物 | 担保人: 担保物: |
9.是否最高额担保(抵押、质押) | 是口 否口 担保债权的确定时间: 担保额度: |
10.是否办理抵押、质押登记 | 是口 正式登记口 预告登记口 否口 |
11.是否签订保证合同 | 是口 签订时间: 保证人: 主要内容: 否口 |
12.保证方式 | 一般保证 口 连带责任保证口 |
13.其他担保方式 | 是口 形式: 签订时间: 否口 |
14.其他需要说明的内容(可另附 页 ) | |
15.证据清单(可另附页) |
具状人(签字、盖章):
日期:
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